После предложения президента РФ задуматься о софинансировании медицины со стороны граждан встал вопрос, за что могут предложить доплачивать россиянам.

До сих пор все разговоры о том, что россиян попросят доплачивать за медицинские услуги, считались слухами. В начале октября в СМИ просочилась информация о якобы готовящемся в Москве эксперименте по софинансированию медицины из карманов граждан, но столичный градоначальник очень резко все слухи опроверг. Тогда эксперты говорили о том, что подобные вбросы — правдивые или не очень — могут быть способом посмотреть на реакцию общества. Теперь, когда президент публично на встрече с делегатами Всемирного фестиваля молодежи и студентов в Сочи поддержал идею софинансирования в здравоохранении, сомнений не остается.

«Нужно, чтобы человек понимал свою ответственность за свое собственное здоровье. Поэтому нужно думать о том, где государство обязано, абсолютно точно обязано, в каких сегментах, в каком объеме, по каким направлениям оказывать эту помощь бесплатно, где возможно какое-то софинансирование», — заявил Путин.

Власть определилась с позицией. Не ясно только, кому и за что придется доплачивать. Об этом «Росбалт» поговорил с экспертами — медиками, экономистами и страховщиками.

Какие же существуют варианты софинансирования

Первый — россиянам могут предложить оплачивать какую-то часть стоимости медицинских услуг. Например, в Китае, по словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков, президента Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрия Кузнецова, с пациента берут 10% стоимости лечения, но только в случае, если он попал в больницу. Во Франции, по словам директора Института экономики здравоохранения ВШЭ Ларисы Попович, население доплачивает 20% стоимости каждой услуги. За исключением некоторых граждан, которым все положено бесплатно.

ОМС: госгарантии с доплатой?

Второй — некоторые медицинские услуги могут просто убрать из перечня обязательных. По словам Кузнецова, это могут быть, например, аборты, против которых активно выступает РПЦ. В этом случае услугу могут просто сделать платной.

Третий — доплату могут ввести в тех случаях, когда пациент отказывается лечиться «по стандарту». Кузнецов привел пример с геморроем. Самым эффективным методом лечения считается операция. Если пациент на это не соглашается, предпочитает медикаментозное лечение, это означает, что в течение всей жизни ему несколько раз в год придется ложиться в стационар и обследоваться. Для бюджета выгоднее один раз сделать операцию, чем вести наблюдение в течение долгих лет. В противном случае пациенту могут предложить доплачивать за свое лечение какой-то процент.

Четвертый — из программы госгарантий могут исключить вызов врача на дом. «Все услуги, которые касаются поликлинической помощи, должны входить в программу, но только при посещении поликлиники. Вызов врача на дом, например, может не входить в порядок получения такой помощи», — озвучил еще один из вариантов президент МСМС. Он подчеркнул, что инвалидов такие ограничения не должны касаться.

Пятый — платными могут сделать частые визиты к доктору. По словам Попович, такая модель действует в Швеции. «Три первых посещения, связанные с постановкой диагноза, контролем лечения, выпиской — бесплатны. Если посещений нужно больше, значит, пациент что-то не так делает. С четвертого по восьмое посещение пациент доплачивает. Если за это время вылечить его не удалось, государство возвращает потраченные деньги, и дальше лечит бесплатно», — рассказала она. Но в России такой подход реализовать довольно сложно, согласились и Попович, и Кузнецов. В любом случае, как подчеркнул президент МСМС, оплата не должна касаться визитов за повторными рецептами.

Шестой — наряду с доплатой за медицинские услуги могут ввести доплату за вызовы «скорой помощи». По словам Кузнецова, есть люди, которым по состоянию здоровья периодически приходится обращаться за неотложной помощью. «Понятно, что в такой ситуации нельзя оставлять человека без помощи в зависимости от наличия средств», — подчеркнул он. В этом случае, по словам президента МСМС, за первый вызов можно ввести доплату, а второй и последующие должны быть бесплатными.

«Как бы критично СМИ не относились к страховщикам, у нас есть однозначная позиция: в тяжелой ситуации, неотложной, человек не должен остаться без помощи. Если говорить о возможном сужении объема услуг, то в любой ситуации это не должно касаться неотложной медицины. Все остальное — обсуждаемо», — заметил эксперт.

Старикам и здесь не место

Седьмой — выдавать пациентам лекарства в поликлиниках, и на этом основании вводить соплатежи за медицинские услуги. По словам Попович, в наших условиях только в таком случае соплатежи будут обоснованными и эффективными.

Не стоит забывать, что все это — лишь варианты. До тех пор, пока будет принято какое-то окончательное решение, пройдет немало времени. Во всех этих случаях доплачивать можно как по факту за конкретную полученную услугу, так и заранее — в рамках обязательного или добровольного медицинского страхования. Первый вариант, по мнению Попович, самый несправедливый, потому что больше платить будет тот, кто больше болеет. Во втором случае человеку предлагается вносить свои три копейки вместе с работодателем, который отчисляет в фонд ОМС 5,1% от начисленной ему зарплаты.

Зачем вообще нужно вводить софинансирование?

Эксперты постарались ответить и на этот вопрос. Как рассказал сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал, здравоохранение тотально недофинансировано. Во многих регионах территориальные программы ОМС не первый год принимаются с дефицитом. Об этом говорят и Минздрав, и Счетная палата.

«В этой ситуации государственные учреждения, переведенные фактически на самоокупаемость и хозрасчет, вынуждены выживать за счет расширения платных услуг и искусственного ограничения доступности медицинской помощи. Это делается очень просто. Врачей, особенно узких специалистов, просто не нанимают, не заполняют вакантные ставки. Такое мы наблюдаем не только в стационарах и поликлиниках, но и в „скорой помощи“, где вместо двух медицинских работников в общепрофильной бригаде чаще всего трудится всего один. В поликлиниках может не хватать не только узких специалистов, но терапевтов и педиатров: по три врача на 10 участков. В итоге, процесс направления к узким специалистам и на большую часть обследований забюрократизирован, причем — сознательно. Например, часто для этого нужно получить разрешение у вышестоящего руководства, заведующего или даже главврача. Кроме того, каждому врачу дается некая квота таких направлений. Все это показывает наличие реальной проблемы, которая нашла отражение в речи президента», — отметил Коновал.

По словам Попович, виной всему отсутствие границ бесплатности медицинской помощи. «О том, что нужно эти границы определить, мы говорим с того самого момента, когда система ОМС только начала формироваться, то есть — с 1993 года», — отметила она.

Выживут только упрямые

По действующему законодательству государство должно все, всем и везде — бесплатно. «В программу госгарантий, которая не сильно изменилась с 1997 года, входят 32 группы заболеваний, за исключением, разве что, косметологических операций. Но там нет ни слова о том, что именно при каждом конкретном заболевании должно быть платным, а что — бесплатным. Определение „застрахованного“ тоже размыто — работающие, не работающие, граждане и лица без гражданства, иные категории. Сюда не входят только военные. При этом каждый сегодня волен выбрать любое медучреждение, к которому хочет прикрепиться и получать помощь», — отметила Попович.

В то же время, по словам эксперта, у нас есть фиксированная сумма на выполнение программы госгарантий. «Поскольку границ бесплатной помощи нет, а цены на медицинские услуги часто оторваны от себестоимости, мы вообще не слишком себе представляем, сколько нам реально нужно денег, чтобы все, что написано, реализовать бесплатно. Когда нет границ бесплатности, на местах начинается вся эта „химия“ с предоставлением платной помощи вместо бесплатной. Цены на платные медицинские услуги никто не контролирует. Все это приводит к тому, что система ОМС давно уже не устраивает никого», — считает Попович.

«Наконец президент публично заявил о том, что нам нужно разобраться с границами бесплатности и платности, и, возможно, ввести соплатежи. Я бы советовала сначала обратиться к первой части его заявления. Ввести соплатежи можно только после того, когда мы с вами поймем, на что у нас есть деньги в бесплатной части, сколько нам нужно еще, чтобы обеспечить все остальное. И только тогда можно разбираться, где нам эти деньги взять, кто, как, за что должен доплачивать. В последнюю очередь возникнет вопрос о том, как этот соплатеж брать», — отметила эксперт.

По словам Попович, россияне уже платят за медицинскую помощь — за отдельные услуги в государственных поликлиниках и больницах, за услуги частных клиник, за лекарства. Сегодня объем государственного финансирования здравоохранения (3 трлн рублей) практически сравнялся с объемом финансирования из личных средств граждан, корпоративных, страховых и благотворительных источников. Однако платят за медицинские услуги россияне часто совершенно диким способом, считает Попович. «Президент предложил разобраться с этим, сделать бесплатное по-настоящему бесплатным, а платное — упорядочить. Как только мы определим, что платно, что бесплатно, вымогательство исчезнет. Станет понятно, кто за что платит, и почему», — заметила Попович.

При этом она подчеркнула, что ни в одной стране мира соплатеж населения не замещает собой недостаточное финансирование. «Этот платеж нужен в странах, где люди, не заботясь о своем здоровье, без конца бегают в поликлиники, вызывают „скорую“, ложатся в стационары без реальной медицинской необходимости. Небольшой соплатеж за посещение, за рецепт, за первые несколько дней в стационаре будет сдерживать избыточное потребление. Но в наших условиях он будет работать только в том случае, если лекарства мы будем выдавать в амбулаторном звене, и людям не придется ложиться в стационары, чтобы их получить», — еще раз подчеркнула она.

По словам Кузнецова, соплатежи нужны, чтобы избежать пустых записей, которые сегодня есть в системе. «Например, москвичи жалуются на то, что не могут попасть к специалисту, на большую очередь. Но на деле оказывается, что посещений нет, потому что человек записался и не пришел», — заметил он. Какой процент записей составляют такие случаи, эксперт не сказал.

Россияне не дождутся бесплатных лекарств

«Безусловно, мы, как страховое сообщество, прорабатывали разные варианты реализации предложений, озвученных президентом. Софинансирование не основное из них. Но оно, конечно, дисциплинирует граждан», — полагает собеседник «Росбалта».

Сопредседатель профсоюза работников здравоохранения «Действие» считает, что соплатежи не спасут государственную медицину, но лишь откроют дополнительные возможности приобщиться к государственным деньгам коммерческим клиникам. Все это лишь усугубит дефицит средств в государственном здравоохранении.

Он пояснил: возможность работать в рамках ОМС у коммерческих клиник есть и сейчас, но тарифы в программах ОМС не слишком привлекательны. Софинансирование эту картину изменит. Частные организации будут брать на себя наиболее прибыльные услуги, в то время как работа с хроническими больными, с пациентами на дому останется в государственном первичном звене.

«Нужно понимать, что население уже сейчас платит огромные средства. Эксперты говорят, что до 40% медицинских услуг оплачиваются непосредственно из карманов граждан. Больше, чем в странах, где формально не существует бесплатного здравоохранения, и оно не гарантировано Конституцией», — подчеркнул он.

И коммерческие, и государственные медучреждения будут стараться максимизировать платную составляющую, создавать условия для того, чтобы ориентировать пациента на софинансирование. Это полностью изменит саму концепцию общественного здравоохранения, изменит психологию врачей, задачи менеджмента руководства медцучреждений, и, в итоге, негативно скажется на здоровье целой страны.

По мнению Коновала, лучшим решением было бы отказаться от посредничества страховщиков, и вернуться к бюджетному финансированию. «На работу страховых компаний в бюджете изначально заложено несколько десятков миллиардов рублей. Кроме этого, они зарабатывают на процентах от штрафов, которые выписывают медицинским организациям. В итоге, в 2016 году до медучреждений не дошло порядка 80 млрд рублей, которые, в том числе, ушли на содержание страховых компаний», — подчеркнул он.

«Легкое мы всегда сможем вырезать»

Но дело, по словам эксперта, не только в процентах. «Страховые парализуют работу врачей. Все, думаю, сталкивались с тем, что большую часть времени, отведенного на прием, врач не смотрит на пациента и все время что-то пишет. Но сегодня врачи поставлены в такие рамки, что иначе и медучреждение, и врача оштрафуют», — объяснил он. Причем штрафуют страховые часто за ошибки в бумажках, а вовсе не за то, что помощь больным была оказана недолжным образом.

«Нужно отказаться от коммерциализации здравоохранения, отказаться от псевдостраховой модели финансирования, от посредничества страховщиков. Вернуться к бюджетному финансированию, которое практикуют во многих странах Западной Европы. И, конечно, нам нужны механизмы, которые обеспечат прозрачность работы администраций государственных и муниципальных медучреждений. В частности, в вопросах траты денег, распределения фонда оплаты труда», — считает Коновал.

О чем молчит Конституция?

Если раньше противники платной медицины во всех ее проявлениях как щитом защищались 41-й статьей Конституции РФ, то сейчас и эта возможность кажется призрачной. Оказалось, у нее существуют разные трактовки.

«Эксперты, которые ссылаются на 41-ю статью Конституции, лукавят. Смысл ее в том, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается бесплатно. Дальше идет описание источников финансирования этой помощи. В том числе, в списке источников указаны страховые взносы. На мой взгляд, все логично: с человека при получении медицинской помощи в государственных учреждениях не должны брать денег. Но Конституция не запрещает вводить страховые взносы», — считает вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.