Мария Божович

В медицинском сообществе предположили, что часть пациентов с диагнозом «двусторонняя пневмония» на самом деле заражены коронавирусом, который не смогли диагностировать. Созданный 9 апреля Клинический штаб по борьбе с коронавирусом предложил объединить стационары для лечения пневмонии и СOVID-19. О последствиях этого объединения мы поговорили с Александром Ванюковым — заведующим рентгенхирургии ГКБ № 52, которую одной из первых в Москве перепрофилировали на прием внебольничных пневмоний.

— Как вы относитесь к объединению стационаров?

— Это именно то, чего мы добивались. Ведь как все изначально выглядело? Приезжала скорая, видела симптомы пневмонии и, независимо от ее этиологии, которую на месте все равно не установить, везла человека сначала в одну пяти клиник Москвы. Дальше теоретически, если фиксировалось, что это COVID, то его переводили в COVID-центры.

Но результата теста надо еще дождаться. Сначала он делался неделю, теперь это занимает 2–3 дня, но все равно человек лежит там, куда его привезла скорая. А потом уже нет смысла куда-то его переводить, да и не всегда это возможно. Получается, что COVID-центры стоят полупустые, а мы переполнены с горкой. Сейчас, как я понимаю, изменилась маршрутизация: человека могут повезти в COVID-центр или в стационар, распределив нагрузку между ними. Таким образом этих пациентов будут принимать не пять стационаров в городе, а все-таки все 18, которые заточены на COVID.

— Но в COVID-центрах у врачей иные средства индивидуальной защиты, они иначе оснащены.

— Нет, это не так. Защищены мы абсолютно одинаково, потому что изначально не знаем, кто к нам приедет. Мы любого пациента расцениваем как потенциально инфицированного, поэтому все меры приняты. Разницы в экипировке между нами и той же Коммунаркой нет. И в стратегии лечения тоже, потому что лечить мы все равно начинаем раньше, чем приходит тест. Как только видим характерную клиническую картину на КТ, то начинаем противовирусную терапию. А дальше смотрим — если это все-таки COVID, то подключаем более тяжелые препараты.

— А есть препараты, которые здесь помогают? Я слышала, что либо человек сам выздоравливает, либо его сажают на искусственную вентиляцию легких.

— Какой-то доказанной терапии, которая действует точно на COVID-ассоциированную пневмонию, не существует, это правда. Что отчасти упрощает жизнь, поскольку стартовое лечение одинаковое. Собственно, COVID в ряде случаев просто характеризуется более тяжелым течением. С того момента, как мы его верифицируем, у нас уже есть разработанная схема, потому что здесь нам повезло, мы впрыгнули в этот поезд последними, и нам уже достаются наработки от западных коллег.

Тесты важны, но делать их всем нет смысла

— Давайте вернемся к тестам. Говорят, что в 30% случаев они не дают точного результата, и Роспотребнадзор это признал.

— Насколько я знаю, те тесты, которые нам доступны, — это ПЦР-диагностика мазков. Есть два вида тестов, для одних нужна концентрация материала 105, другим — 103. Изначально были доступны только первые тесты, у них чуть хуже чувствительность, потому что в самом начале заболевания концентрация вирусного генетического материала могла быть невелика. Это первое.

Второе — производительность этих тест-систем довольно низкая, и обеспечить всех этими тестами просто физически не получалось. Семь дней проходило, пока мы получали результат. К тому же при ПЦР результат очень зависит от того, как взят мазок, откуда — технически нужно все провести точно, чтобы было достаточно материала для исследования. Но в гонке и суматохе это не всегда получалось. Отсюда такой разброс результатов. Приходит сначала отрицательный результат, потом положительный, потом опять отрицательный, и какой-то регулярности в этом анализе нет.

Но сейчас наконец-то получила регистрационное удостоверение новая система, там чувствительность гораздо выше.

— То есть, вы, даже имея результат теста, зачастую не знаете, лежит пациент у вас с пневмонией или с COVID?

— Для клинициста тест, скорее, подтверждает его догадки, потому что у этой пневмонии есть очень характерная КТ-картина, есть клиническая картина. Поскольку это лечение не специфическое, то на тактику тест не влияет. Больше влияет на эпидемиологию, с точки зрения заразности и распространения этого вируса, но не на внутрибольничный подход.

— Тогда валидные результаты тестов вообще не важны? Если человеку плохо, то лечим от пневмонии, если течение тяжелое — сажаем на аппарат?

— Нет, вы все-таки упрощаете. Наоборот, мы стараемся как можно дольше оттягивать решение о переводе на искусственную вентиляцию, потому что оно резко ухудшает прогноз. Там довольно много побочных нюансов.

Тестирование необходимо, скорее, для тех, кто переболевает в более легкой форме, для того чтобы мы знали, что они контактные, а значит, нужно ограничить их круг общения, чтобы остановить распространение этой заразы. Если результат положительный и мы ему доверяем, то надо изолировать всех, кто с человеком жил. Если отрицательный, то все проще. Поэтому тесты важны, но делать их всем подряд вообще нет смысла.

— Вот вы получили результат теста. Что дальше?

— Мы дважды перепроверяем его — теперь это занимает три дня — и на четвертый день выписываем пациента. Более того, мы стараемся людей, которые переносят заболевание легко, даже с положительным тестом переводить на домашнюю изоляцию и на лечение дома, им не нужно находиться в стационаре.

— То есть, человека с подтвержденным COVID вы можете через три дня выписать, а человека с пневмонией — оставить? Где логика?

— Логика в том, что мы прежде всего ориентируемся на клиническую картину. Больного с тяжелым течением мы в любом случае не станем отправлять домой, независимо от диагноза.

Один пациент с коронавирусом заражает от 2 до 7 человек

— Какова заразность COVID по вашим личным наблюдениям? Один человек заражает троих или больше?

— Есть международные публикации, которые утверждают, что один человек может заразить от 2 до 7 человек одновременно. А личные наблюдения тут не показательны.­ Один человек пришел в офис — и заразил 40 человек. А другой проехал в метро — и никого не заразил. Или заразил, но мы этого не знаем.

— Я понимаю, что сужу сейчас как обыватель, но если один человек заражает троих, то почему весь мир полег с этим COVID? Скорость заражения чуть выше, чем у гриппа и гораздо ниже, чем, например, у кори.

— Но корь все-таки контролируемая инфекция, и большинство населения по счастью привито, поэтому она не распространяется, как грипп, против которого фактически нет иммунитета, поэтому мы можем раз в год спокойно им болеть.

По сути, COVID — это та же вирусная инфекция, которая обладает гораздо более критическими осложнениями. Если бы не это, то мы бы и внимания не обратили. Ну ОРВИ и ОРВИ — сколько их появляется, никто не считает. И болеют ими примерно одинаково. А тут — по-новому. Поэтому весь мир всполошился и пытается распространение этой эпидемии остановить. Казалось бы, зачем? Пусть население переболеет и приобретут иммунитет.

Но при том количестве пневмоний, которое дает это конкретное ОРВИ, опасность заключается в том, что их будет очень много в один момент. Число коек не рассчитано на такой взрывной рост. Задача не в том, чтобы никто не заболел, а в том, чтобы в городе на 5 тысяч реанимационных коек не пришлось 10 тысяч человек.

— Чтобы экспонента не шла круто вверх, ее надо пригасить.

— Да, как бы свалить шпиль.

— И что, получается?

— Не знаю, выходили ли вы вчера на улицу? Я езжу на работу каждый день и вижу, что период самоизоляции для Москвы, похоже, закончился, потому что со вчерашнего дня тут все те же самые пробки, что и всегда. Вроде бы дали разрешение выходить на работу тем, кому это очень нужно. Поскольку четких критериев нет, то нужно всем.

По-прежнему закрыты кое-какие магазины и рестораны, но все остальные, кто не может удаленно работать, потихонечку выползли. Что, честно говоря, настораживает. Это значит, что мы сейчас получим всплеск, а справимся мы с ним или нет, время покажет.

Беседовала Мария Божович